世田谷区の管理ミスにより、新型コロナワクチン約2000回分を廃棄。原因は「冷蔵庫のコンセントが正しく接続されていなかった可能性」との説明
世田谷区議会議員、桃野芳文です。
本日、世田谷区の管理ミスにより、新型コロナワクチン約2000回分が未使用のまま廃棄されてしまいました。
本日（4/20）、大蔵第二運動場体育館集団接種会場にて、 ワクチン保存用の冷蔵庫に保管していた小児用ワクチンが、適正な温度で保管されていないことが判明。区は192バイアル(1,920回相当分)のワクチンを使用せずに廃棄しました。
区の説明によると廃棄に至る経緯は以下です。
１.判明日時
令和4年4月20日(水) 午前9時頃
２.発生場所
大蔵第二運動場(体育館)集団接種会場
３.発生状況
令和4年4月20日(水)9時頃、翌日の準備のため来場した会場運営事業者が、冷蔵庫から警報アラームが鳴っていることに気づき、冷蔵庫の電源が切れていることを確認。
停電対応用に冷蔵庫に接続していたポータブル蓄電池のアダプターコンセントが緩んでおり、電源が入っていなかったことを確認後、緩んでいたコンセントを接続。
冷蔵庫の電源を入れた際の表示温度は18°Cとなっていたことから、庫内温度が上昇していたことが判明。（当該冷蔵庫は施錠された場所に設置）
蓄電池の設置作業は、4月18日(月)午後に区職員が行っており、蓄電池の接続後、冷蔵庫の動作確認は行っていた。作業時に蓄電池のアダプターコンセントが正しく接続されなかった可能性があるが、作業後の4月18日(月)・ 19日(火)・20日(水)は当該会場を開設しておらず、区民への接種は実施していない。
（以上区の説明より）
本日は所管課長からの電話での第一報と文書での説明が行われた段階で、区に詳細を聞くことはできていません。よって、桃野の中には未だ疑問点はあります。
●先ず、冷蔵庫は施錠された場所に設置されていたとのことだが、鍵の管理体制はどうなっていたのか。また本当に鍵がなければ冷蔵庫周辺に近づけない状態だったのか。
●警報アラームは蓄電池と連動するのか、冷蔵庫と連動するのか。又警報アラームはどういう状況下で作動する仕組みなのか。通電していなくても警報アラームは作動するのか。
●18日にコンセントが正しく接続されず、その後警報アラームが鳴り続けていたのであれば、その間誰もそのアラームに気づかなかったのか。3日間接種会場としての利用はなかったとはいえ、大蔵運動場体育館の警備（夜間見回りなど）は行われていなかったのか。
●正しく接続されなかったというのは具体的に「差し込みが甘かった」との説明だが、通電しないほど甘い差し込みをしたにも関わらずそれに気づかず現場を去るということがあるのか。
●冷蔵庫や蓄電池の不具合、故障はなかったのか。そうした機器の点検はどのように行われているのか。
などなど。
今回のワクチン廃棄の件は、追って福祉保健委員会で報告されるようです。その際に詳細な状況が明らかになるかもしれません（ちなみに桃野は福祉保健委員ではありませんので委員会終了後に確認します）。
再発防止策として区は「全会場に設置している冷凍庫及び冷蔵庫の接続状況を確認。ワクチン接種を実施する際には、開始前と終了後に冷凍庫及び冷蔵庫の接続状況を点検することを全会場で徹底」としています。
二度とこのようなミスで多くのワクチンが失われることがないよう区は対策を徹底しなければなりません。
■写真は大蔵運動場体育館（世田谷区スポーツ振興財団のサイトより）
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